생체 간이식은 건강한 공여자 (이식 수혜자의 가족이나 친척, 혹은 순수 기증자)가 간의 일부를 수술을 통해 적출하여 간이식을 필요로 하는 수혜자에게 이식하는 술식입니다. 생체 간이식의 경우 최적의 기능을 가진 장기를 사용할 수 있고, 또한 이식 받은 수혜자에게 가장 적절한 시기를 선택하여 수술할 수 있다는 장점을 가지고 있습니다.
간은 외형적으로는 1개의 장기처럼 보이나 혈관 및 담도의 해부학적 구조가 좌간 및 우간의 2개의 독립된 단위로 분리를 가능하게 합니다. 또한 우리 신체 장기 중 간은 가장 재생력이 왕성한 장기로서 정상적인 간기능을 가진 간의 경우 수술로 전체 용적의 65% 내지 70%를 절제하더라도 생명에는 지장이 없으며 절제 후 2개월 이내에 절제전과 거의 똑 같은 크기로 재생됩니다. 이러한 간의 해부, 생리학적 특성을 이용한 것이 생체 부분 간이식입니다.
한편, 생체 부분간이식에서 특히 강조되는 것이 공여자의 안전입니다. 공여자는 간의 분리 수술로 인한 합병증과 후유증등 불이익이 절대로 없어야 한다는 것이 생체부분간이식의 전제조건입니다. 또한 간기증 역시 다른 이식과 마찬가지로 자발적 동의에 의한 기증이어야 하며 강요하거나 금전적 대가를 지불하고 이식을 수혜하는 것은 엄격히 금지되어 있습니다.
이식편의 선택
간은 사람의 신진대사를 관장하는 중요한 장기로서 간 없이는 생존이 불가능하기 때문에 반드시 공여자에게 일정부분 간을 남겨야 하고 수혜자의 측면에서도 이식편 (이식을 위해 적출된 간의 일부분)의 용적을 넉넉하게 확보해야 합니다. 보통 수혜자 입장에서 체중의 0.8% 이상의 간용적이 확보되어야 안전한 이식이 가능합니다. 반면 기증자의 측면에서는 전체 간용적의 70%까지 기증이 가능하나 되도록 공여 후 잔존 간의 크기가 클수록 안전하다고 할 수 있습니다. 수술후 대개 2-3주이내에 수술전 간 크기의 70%, 1년내에 80-90%까지 재생됩니다. 물론, 기증자의 간이 지방간이나 바이러스 간염등에 의한 손상이 없는 정상간이라는 전제가 필수적입니다.
그림 2. 간의 우엽과 좌엽
한편, 간은 해부학적 특성상, 간으로 유입되는 혈관 구조에 따라 좌엽 우엽으로 나뉘고 우엽은 다시 우전구역과 우후구역으로 나뉩니다. 각 구역의 크기는 사람마다 다르기 때문에 간의 어느 구역을 이식편으로 사용할지, 수술전에 면밀한 사전 검사가 필요합니다. 이식편의 선택기준은 위에 서 우선 공여자의 건강상태가 양호하여야 하며, 위에서 언급한 기준 즉 공여 후 정상기능이 가능한 간 용적이 최소 30%이상이며 절제된 이식편이 수혜자 몸무게의 0.8%이상 나갈 것으로 예측이 되는가에 달려있다고 할 수 있습니다. 최근에는 공여자 간절제술 상당수가 최소침습수술 (복강경, 로봇 수술등)로 시행하고 있어 흉터가 거의 남지 않아 미용적 측면에서 만족도가 높아졌습니다.
그림 3. 이식 공여자의 술전검사 (간 용적검사): 최근에는 공여자 간의 우엽과 좌엽의 용적을 촬영한 CT영상을 바탕으로 컴퓨터 3D 이미지 및 인공지능 프로그램을 이용하여 정밀하게 측정합니다.
진료 (각 병원 간담췌, 간외과 또는 이식혈관외과)
진료단계에서는 생체 간기증 희망자와 이식을 담당하는 의료진이 만나 고혈압, 당뇨병등 만성 기저질환 여부 및 전반적 건강 상태에 대한 문진이 이루어집니다. 수술과정과 수술로 인해 발생가능한 합병증등 전반적 사항에 대해 설명을 듣고 동의서등 필요한 서류를 작성합니다. 기증에 문제가 되지는 않으나 상대적으로 덜 심각한 고혈압, 당뇨 등 만성질환이 발견된 경우 그 질환을 진료하는 의료진 진료를 추가로 받을 수 있습니다.
나이
*만 16-60세 이하 (전신건강상태 및 간기능에 따라 60세 이상도 가능합니다.)
*만 16세 이상의 미성년자는 반드시 기증자 본인과 그 부모 2인의 동의를 받을 경우에만 가능하며 배우자,직계존비속, 형제자매 또는 4촌이내의 친족에게만 기증이 가능합니다.
조건
*체격: 수혜자와 체격이 비슷하거나 큰 경우가 좋고 정밀검사 및 상담, 심의를 거쳐 이식여부를 경정합니다.
*B형 C 형간염 보균자 및 만성간염환자는 제외됩니다.
장기이식코디네이터 상담
앞서 진료과정에서 의료진에게 설명을 들은 후에 간이식 관련 행정 절자 절반에 대해 설명을 듣습니다. 이 과정에서 기증 가능한 관계인지, 순수한 기증의사로 수술을 진행하는지 여부에 대해 문답을 하게 됩니다. 승인 절차에 필요한 서류를 안내 받습니다. 수술절차등을 상세히 안내 받아 동의서를 작성을 완료합니다. 기증자 검사가 완료된 후 다시 입원절차에 대해 설명을 듣고 병원 원무과에서 입원예약을 마칩니다.
기증자 검사
기증 희망자가 간부분절제술을 시행하는데 문제가 없는지 건강상태를 검사합니다. 기증자 검사는 1,2차로 외래에서 진행되며 각각 약 3-4시간정도 소요가 됩니다.
1차 검사
신체검진 및 병력 청취, 복부 CT영상, 기본혈액검사, 혈액형검사
복부 CT
간 용적을 계산합니다. 각 구역별 크기가 적당하고 좌/우 분율에 큰 문제가 없어야 합니다. 또한 간의 구조, 담도이상 유무를 확인합니다.
2차 검사
간조직 검사
지방간, 간섬유화등 간질환이 의심될 경우 선별적으로 시행합니다.
기타 검사
전신마취에 필요한 검사를 시행합니다.
심전도, 흉부 X선 촬영, 소변검사 등이 해당됩니다.
사회복지사 상담
KONOS 승인: 아래 [생체간이식 승인절차]에 기록되어 있습니다.
생체 간이식 승인 절차
2000년 2월 9일부터 시행된 “장기등 이식에 관한 법률”에 의거하여 장기매매와 인간존엄성 상실 등의 문제를 방지하기 위해 표준화된 평가지침에 따라 장기 기증자와 수혜자의 순수성을 평가, 상담하여 국립장기이식관리센터(KONOS)로부터 승인을 받는 것을 말합니다.
승인에 필요한 서류
*혈연간: 신분증 지참
i. 부모-자녀지간
1. 기증자 명의의 가족관계증명서(상세증명서) 1통
2. 기증자의 주민등록등본 1통
3. 수혜자의 주민등록등본 1통(기증자와 주민등록 주소가 다를 경우)
ii. 배우자간
1. 기증자 명의의 가족관계증명서(상세증명서) 1통
2. 기증자 명의의 혼인관계증명서(상세증명서) 1통
3. 기증자의 주민등록등본 1통
4. 수혜자의 주민등록등본 1통 (기증자와 주민등록 주소가 다른 경우)
iii. 형제자매간
1. 기증자 명의의 가족관계증명서(상세증명서) 1통
2. 수혜자 명의의 가족관계증명서(상세증명서) 1통
3. 기증자의 주민등록등본 1통
4. 수혜자의 주민등록등본 1통(기증자와 주민등록 주소가 다른 경우)
iv. 기타 친인척간 (4촌이내에서 가능)
1. 기증자 명의의 가족관계증명서(상세증명서) 1통
2. 수혜자 명의의 가족관계증명서(상세증명서) 1통
3. 기증자의 주민등록등본 1통
4. 수혜자의 주민등록등본 1통
5. 기타 추가서류 (상담 후 확인 가능함)
*비혈연간
i. 기증자, 수혜자, 기증자의 보호자 3인 주민등록증 지참
ii. 준비할 서류는 경우마다 다르기 때문에 1차 면담후 안내해 드립니다.
생체 간이식 공여자 입퇴원계획
수술전 준수사항
i. 복용하던 모든 자가약은 주치의 확인 후 복용합니다. (아스피린이나 혈전용해제 성분은 수술 3-7일전부터 복용을 중단하는 것이 좋습니다.)
ii. 수술 2주전부터 금연을 유지합니다. 담배는 가래를 많이 생기게 하여 마취 후 회복하는데 지장을 줄 수 있고 상처가 깨끗하고 빨리 낫는데 지장을 줄 수 있습니다.
입원계획
i. 병원에 따라 조금씩 차이가 있으나 대개 공여자는 수술 2-3일전에 입원합니다. (수혜자는 약 1주전에 입원합니다.)
ii. 수술전 담도 MRI등 추가 영상검사가 필요시 처방되며 입원 직후에 시행됩니다. 입원 후 수술전까지 식사는 가볍게 (과식하지 않게) 하며 수술 하루전 자정부터 금식을 유지합니다.
iii. 수술 직후 중환자실 치료를 1-2일정도 시행하며 이후 특이 합병증이 없을 경우 일반병실로 전실하여 병실내 치료 및 운동을 합니다.
iv. 수술 후 1주일이 경과한 시점에 복부CT검사를 시행하고 배액관등 몸에 있는 부착물을 제거합니다. 창상 봉합사 또는 스테이플은 이때 같이 제거됩니다.
v. 배액관 제거 이후부터는 퇴원이 가능하며 퇴원후에는 일상생활 복귀가 가능합니다.
vi. 앉아서 하는 사무직은 퇴원직후부터 가능하나 간이 재생하는 기간동안 피로감이 평소보다 심할 수 있으므로 1-2주간의 안정가료를 하는 것을 추천합니다.
전신마취: 수술을 위해 전신마취가 필요합니다. 수술시간은 약 6-8시간으로서 수혜자 수술과 보조를 맞추어야 하기 때문에 조금씩 차이가 있을 수 있습니다.
개복 후 간의 지방변성 정도를 판정하기 위해 간 조직검사를 시행한 후, 공여자의 담낭(쓸개)은 담도조영술과 수술의 편의를 위해 제거되고, 공여자 간의 좌우비율과 지방변성정동 그리고 수혜자의 신체조건(키, 몸무게)과 간부전의 중증도에 따라 요구되는 간이식편의 중량등을 고려해서 공여자에서 절제할 이식편의 종류를 최종결정합니다.
간은 횡경막 바로 아래, 갈비뼈 뒤에 위치하고 있으며 흉부와 복부의 경계가 되는 횡경막과 붙어 있어 모든 간 수술에 앞서 횡경막 및 주변조직과 간의 분리가 필요합니다. 이 과정을 간수동이라고 합니다.
간이 사람의 머리라면 목에 해당하는 부위를 간문부라고 칭합니다. 간문부에는 간으로 유입되는 혈관과 담도가 위치합니다. 간으로 유입되는 혈관에는 장의 정맥인 간문맥, 그리고 대동맥에서 바로 분지되는 간동맥이 있습니다. 간문맥은 대략 자신의 엄지손가락 굵기로 간내유입혈류의 2/3를 공급하며 간동맥은 볼펜 심지만한 굵기로서 압력이 높으며 혈류의 1/3을 차지합니다. 또한 간에서 만들어지는 담즙을 배액하여 간문부를 따라 하방으로 내려와 십이지장으로 연결되는 구조입니다. 혈관과 담도는 간문부에서 Y자 모양으로 간내로 들어가며 각각 간우엽과 좌엽으로 이어집니다. 개복 및 최종 검사 다음 절차로서 간문부를 박리 (각 구조물 주변조직을 제거하여 구분함)하여 간분할을 준비합니다. 이식편으로 결정된 부위로 들어가는 혈관을 일시 결찰하여 변색 (허혈유발)이 되는 부위를 표시합니다.
간절리(분할)를 시행합니다. 간은 혈류량이 매우 많은 장기로서 간실질을 절리할 때 특수한 절리기를 사용합니다. 이 기계는 간내 조직 중 부드러운 부분을 박리하며 혈관 및 담도를 노출시킵니다. 절리과정중 노출된 맥관구조(혈관 및 담도)는 인체용 클립이나, 실로 묶어 수술중 출혈을 막습니다.
그림 4. 간이식 생체공여자 수술중 간절리가 완료된 상태
간절리가 완료되면 간 후방에 위치한 대정맥과 이로 유입되는 간정맥이 노출됩니다. 이전에 간문부에서 박리해놓은 혈관 및 담도 중 이식편으로 유입되는 가지를 신속히 결찰(묶어줌) 절단하고 간정맥을 같은 방식으로 처리한 뒤 이식편을 공여자 몸 밖으로 적출합니다.
적출된 이식편에 조직 보존액을 관류하여 섭씨 4도로 신속히 냉장시킵니다. 수혜자의 몸으로 이식편이 이동되기 전에 혈관 문합(맥관구조를 이어줌)이 용이하게 다듬습니다.
배액관 (배속에 피와 진물을 제거하는 장치)을 삽입 후 공여자의 수술창상을 봉합사로 봉합합니다.
복강경으로 진행할 경우: 수술과정은 대동소이합니다. 개복수술과 다른 점은 공여자의 복부에 수술창상을 내지 않고 5-10mm직경의 구멍을 5개내외로 뚫어 기다란 기구를 삽입하여 간문부 박리 및 간절리를 시행하는 것입니다. 단 이식편의 크기가 작은 구멍으로 나오기에는 너무 크므로 이식편 제거시에 아랫배에 약 10-15cm의 작은 개복창이 필요합니다. 자세한 수술방법에 대해서는 의료진과 상의하십시오.
그림 5A
그림 5B
그림 5C
그림 5. 생체 공여자 간이식 수술과정: A. 공여자의 간에서 담낭(쓸개)를 제거하고 우엽의 간문맥, 간동맥, 간정맥 및 담도를 절제한 후 4도씨로 냉각된 관류액을 주입합니다. B. 간우엽과 좌엽사이에 위치하여 불가피하게 절제된 정맥을 몸 밖에서 재건합니다. C. 수혜자 수술에서 간을 절제한 후 이식편 (간우엽)을 정맥, 문맥, 동맥, 담도 순으로 잇습니다.
수술과 관계된 발생가능한 문제점 (합병증, 후유증, 부작용 등)
일반적인 간부분절제술 후 합병증의 가능성은 10%내외, 사망률은 0-3.3%로 알려져 있습니다. 공여자의 경우 평소 간질환이 없으며 건강상태가 양호하므로 합병증 발생율은 일반적 간절제에 비해 현저히 낮다고 할 수 있습니다.
전신마취와 관련된 합병증
i. 전신마취와 관련된 합병증은 25-50%에서 발생합니다.
ii. 폐합병증: 무기폐, 폐렴, 늑막삼출(가슴 속 폐 바깥에 물이 고이는 상태), 폐부종 (폐가 붓는 상태)등이 발생할 수 있으나 회복시 심호흡, 기침, 가래 잘 뱉기를 시행하면 예방효과가 큽니다. 수술 후 병실에 올라와서는 운동을 열심히 하여야 합니다.
간기능 부전
i. 수술전 충분한 평가로 발생가능성은 매우 낮습니다. 대개 2-3일이면 간과 관련된 혈액검사수치가 정상화되며 일반병실로 전실이 가능합니다. 드물게 황달, 출혈경향, 부종, 복수 등 간기능 부전과 관련된 증상이 발생가능합니다.
출혈: 수술시 출혈이 많으면 수혈이 필요할 수 있으며 0.5~1%정도에서 지연성 출혈로 재수술을 하는 경우도 있습니다.
담즙누출: 간 절제면에서 출혈도 가능하지만 담즙이 복강으로 누출되는 경우도 있습니다. 대개의 경우 1개월정도 시간이 지나면 자연폐쇄가 일어나며 회복하는데 큰 영향을 주지는 않습니다.
감염: 비교적 무균수술에 가까우나 드문경우 상처감염, 또는 면역기능저하에 의한 전신감염이 발생할 수 있습니다.
늑막삼출: 수술시 횡경막 자극으로 인한 횡경막 운동저하로 인해 주로 우측에 많이 생기며 (약 20%) 양이 많아 회복에 영향을 주는 경우에 한해 배액술을 시행하기도 합니다.
복벽탈장: 봉합한 개복창상중 복벽의 일부가 붙지 않아 발생하며 정도가 심할 경우 추후 탈장복원술등 수술이 필요할 수 있습니다.
장마비: 수술 후 장들이 서로 엉키거나 장과 장, 또는 장과 복벽이 늘러붙어 장유착이 발생할 수 있으며 그 정도가 심할 경우 장운동이 잘 되지 않아 음식물 소화가 안되는 장마비, 또는 장폐쇄로 이어질 수 있습니다. 가능성은 5%미만으로 일반적인 복부수술보다 훨씬 적습니다.
혈소판 감소: 일부 연구에서 건강한 간기증자가 간절제술 이후에 혈소판감소증을 보였다는 보고가 있습니다. 그러나 출혈경향등 건강에 위협을 주는 문제로 이행될 가능성은 극히 낮으며 대개 1년정도 시간이 지나면 회복되는 경향을 보였습니다.
통증: 모든 수술이 그렇듯, 수술로 인해서 생긴 상처의 통증이 발생할 수 있습니다. 필요에 따라 자가통증조절장치(흔히 “무통주사”라고 알려져 있으며 스스로 통증에 따라 진통제를 투여하는 장치) 및 기타 약물, 비약물적 중재가 제공되어 완화가 가능합니다. 수술후 2일이 경과하면 공여자가 혼자 걸을 수 있을 정도로 통증은 개선됩니다.
심리적 위험: 수술로 인한 다양한 심리적 위험이 있는지 추후 관리를 받을 수 있습니다.
수술 후 관리
기침 및 심호흡을 많이 하십시오. 수술 후 발생가능한 폐합병증을 줄여줍니다.
수술후 1년간은 금주를 추천합니다. 음주는 간재생을 방해할 수 있습니다.
건강보조식품 (홍삼, 한약 및 기타 건강보조제)은 간독성을 유발할 수 있으므로 드시지 마십시오.
세안, 샤워시 수술부위에 물이 너무 오래 닿지 않게 조심하십시오. 수술 후 2개월 경과 후부터 탕목욕, 수영이 가능합니다.
퇴원후 걷기, 산책은 가능하나 격한 운동 및 복부근육운동(윗몸일으키기 등)은 다음 외래때까지 삼가시는 것이 좋습니다.